MOLECULES ANESTHÉSIQUES
ET ANALGÉSIQUES
PROPOFOL
CLASSE THÉRAPEUTIQUE
Le propofol est un hypnotique alkyl phénol de durée d’action courte, dont le mécanisme d’action n’est pas encore totalement élucidé ; néanmoins, il reposerait sur une interaction avec une sous-unité du récepteur GABA de type A, dont l’activation induirait une baisse globale de l’excitabilité du cerveau, et de ce fait, une anesthésie générale.
Pic d'effet
60 à 90 secondes
Durée d'action
10 minutes maximum.
USAGE
agent de sédation ou agent d’induction
CONTRE-INDICATIONS
-
Le propofol est contre-indiqué chez les patients ayant déjà présenté une hypersensibilité au propofol.
-
Le propofol doit être utilisé uniquement dans les lieux où un monitorage, une intubation et une ventilation sont possibles.
-
Chez les patients en choc, subissant un stress sévère ou un traumatisme, l’usage de propofol doit être utilisé avec précaution. Une fluidothérapie adéquate doit être jointe avant et pendant l’usage de propofol.
-
Le propofol se lie aux protéines plasmatiques, ainsi les patients atteints d’hypoprotéinémie subissent de façon plus importante les effets indésirables ; l’usage d’un autre anesthésique général est préconisé.
-
Les chats ayant une hépatopathie sont susceptibles de récupérer plus lentement de l’anesthésie.
-
Chez la femelle gestante : le propofol traverse facilement le placenta et peut affecter les fonctions neurologiques et cardiorespiratoires chez les chatons et les chiots. Il ne doit donc jamais être utilisé en maintenance d’une anesthésie (perfusion continue et/ou répétition de bolus) chez les chats et chiens subissant une césarienne ; un relai avec des anesthésiques par inhalation doit être fait après l’induction. Un intervalle d’au moins 10 minutes entre l’induction et la délivrance des chiots/chatons doit être respecté ; cela minimise le risque de dépression respiratoire par des résidus de propofol dans les chiots/chatons.
-
Éviter son usage chez les patients ayant une hyperlipidémie et/ou une pancréatite
-
Éviter un usage répété quotidien chez le chat.
POINT SUR LA PHARMACOCINÉTIQUE DU PROPOFOL
Après une administration I.V., le propofol traverse rapidement la barrière hémato-encéphalique ; son action hypnotique survient dans la minute suivant l’injection. L’équilibre entre les effets sur le système nerveux central (plus rapide) et la concentration plasmatique (plus lente) advient approximativement deux minutes après l'administration – ainsi injecter sur 2 minutes le propofol est recommandé ; une telle pratique en « titration » permet d’éviter une surdose et l’apnée chez le patient.
La courte durée d'action du propofol est principalement liée d'une part à une rapide redistribution de ce dernier du système nerveux central aux tissus périphériques, et d'autre part à sa rapide inactivation par une glucuronoconjugaison effectuée par le foie. Le propofol se redistribue par ailleurs lentement dans les graisses, ce qui prolonge son élimination définitive, mais cela ne semble pas avoir de répercussion sur la récupération clinique de l’anesthésie.
Les maladies hépatiques et rénales ne semblent pas influencer la pharmacocinétique du propofol.
Sa rapide métabolisation permet d’éviter tout effet d'accumulation chez le chien, même après l'injection de multiples doses ; le propofol peut donc être utilisé en perfusion continue pour des anesthésies moyennes à longues.
DIFFÉRENCE DE MÉTABOLISATION ENTRE LE CHIEN ET LE CHAT
Le propofol est inactivé par une voie de glucuronoconjugaison hépatique. Or, les chats présentent une faible capacité de conjugaison des glucuronides, nécessaire dans la métabolisation des composés phénoliques comme le propofol. Ainsi, les perfusions continues au propofol sur une durée de plus de 30 minutes chez le chat induisent une accumulation de la molécule dans l'organisme, et donc une augmentation du délai de récupération post-anesthésique. La durée des perfusions doit donc être restreinte chez cette espèce. De plus, après 30 minutes, l’effet du propofol chez le chat diminue ; moins de récepteurs sont sensibles à la molécule. Par conséquent, le propofol chez le chat doit être utilisé sur un temps court et avec des doses faibles.
L’hémoglobine féline par ailleurs est sujette à des dommages oxydatifs par les composés phénoliques, et des anesthésies répétées au propofol (> 6 mg/kg + CRI de 0,20 à 0,30 mg/kg sur 30 min sur plus de 3 jours consécutifs) entraînent une formation significative de corps de Heinz, des signes cliniques tels que de l’anorexie, de la diarrhée, un œdème facial, de la dépression et des retards dans la récupération de l’anesthésie (Andress et al., 1995).
DOSAGE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
-
Dans le cadre d'une induction/sédation :
Chien :
-
sans prémédication : 6 – 8 mg/kg
-
avec prémédication : 2 – 4 mg/kg
Injection à répéter si nécessaire.
Chat :
-
sans prémédication : 6 – 8 mg/lg
-
avec prémédication : 4 – 6 mg/kg
Injection à répéter si nécessaire.
EFFETS PHARMACOLOGIQUES NOTABLES
EFFET SUR LE
SYSTÈME
CARDIOVASCULAIRE
Le propofol provoque une réduction du débit cardiaque et de la résistance périphérique vasculaire. En conséquence, une hypotension modérée (Wouters et al., 1995) est observée. Elle peut devenir sévère chez des animaux hypovolémiques et/ou ayant une insuffisance cardiaque. Le taux de saturation de l’hémoglobine en oxygène diminue, et les muqueuses peuvent devenir cyanosées suite à l’induction au propofol (Sano et al., 2003)
L’hypotension est la plus sévère deux minutes après une dose d’induction de propofol en injection rapide. La fréquence cardiaque n’augmente pas en réponse. Ainsi, chez des animaux déjà atteints de bradycardie, une bradycardie réfractaire ou une asystolie peuvent survenir. La bradycardie peut aussi être grave si une dose d’opioïde a été administrée, néanmoins elle peut être évitée par l’administration au préalable d’un médicament anticholinergique.
EFFET SUR LE SYSTÈME
RESPIRATOIRE
Une dépression respiratoire transitoire post injection est fréquente mais elle est généralement bien toléré cliniquement (Sano et al., 2003).. Son incidence augmente lorsque le propofol est administré trop rapidement. Une injection lente est donc recommandée (25% de la dose calculée toutes les 30 secondes).
En cas d’apnée, il faut intuber l'animal et mettre en place une ventilation assistée.
Remarque : même si une apnée ne survient pas, une dépression respiratoire sous la forme d'une hypercapnie et d'une diminution de la saturation artérielle en oxygène peut se produire après une administration répétée ou continue de propofol. Une supplémentation en oxygène doit donc toujours être disponible, et l’intubation endotrachéale est fortement recommandée, surtout si un opioïde a été injecté au préalable.
INTRACRÂNIENNE
EFFET SUR LA PRESSION
Le propofol diminue les besoins métaboliques cérébraux en oxygène et la pression de perfusion cérébrale, provoquant ainsi une diminution de la pression intracrânienne et de la pression intraoculaire. La vasoréactivité aux changements de PaCO2 semble être maintenue pendant l’anesthésie au propofol (une augmentation de celle-ci cause une vasodilatation, et une diminution de celle-ci provoque une vasoconstriction), ce qui est un réel avantage vis-à- vis des anesthésiques volatils qui entraînent une vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux. Par conséquent, le propofol en perfusion continue est un choix approprié pour une chirurgie intracrânienne chez le chien.
EFFETS PROCONVULSIVANTS
ET
ANTICONVULSIVANTS
Le propofol est à la fois proconvulsivant et anticonvulsivant. Le propofol est en effet utilisé pour contrôler des crises convulsives, notamment des Status Epilepticus, mais paradoxalement, des signes excitateurs tels que de la myoclonie, de pédalage, de l’opisthotonos et un nystagmus peuvent se produire pendant une période d’induction lente, et dans une moindre mesure pendant la récupération. Dans la plupart des cas, les signes excitateurs cessent lorsque l’administration des anesthésiques volatils débute. Les excitations réfractaires peuvent être traitées avec de la kétamine (1 mg/kg I.V.), du diazépam (0,2 mg/kg I.V.).